후원 자동이체(CMS) 신청서

신청 정보	성명		이메일
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금융 정보	예금주		신청인과 관계
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후원 정보	금액	□1만원 □2만원 □3만원 □5만원 □기타( 원)
	납부일	□1일 □5일 □15일 □25일 ★ 미출금시 매달 말일 재출금

개인 정보 활용 동의	<개인정보·고유식별정보수집·이용> ·목적: CMS 자동이체를 통한 후원금 수납, 기부금영수증발급 ·항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호 ·기간: 수집이용 동의일부터 자동이체 후원회원 탈퇴(해지일)까지	□ 동의 □ 비동의
	<개인정보 제3자 제공> ·제공받는 자: 국세청, 금융결제원, (주)해피나눔 ·목적: 자동이체 서비스 제공 및 자동이체 사실 통지, 회원DB관리 ·항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호 ·기간: 동의일부터 자동이에 종료일(해지일)까지 (단, 관계법령에 의거 일정기간 동안 보관)	□ 동의 □ 비동의
* 개인정보·고유식별정보 수집·이용, 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있으며 거부할 경우, 출금이체 신청이 거부될 수 있고, 국세청 간소화 서비스로 기부금영수증 발급이 불가합니다. * 자동이체 동의 여부 통지 안내: (사)금융결제원·금융기관은 안전한 서비스 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 CMS(또는LMS)로 통지합니다.

■ 월 2만 원 이상 후원자분께 드리는 특별 혜택!!

문화위원 추대, 문화행사 우선 초청, 의료기관 의료비 할인, 세무사 무료상담, 물품 할인 구매 등

신청인(예금주)은 신청정보·금융정보·후원정보·개인정보 활용에 동의하며,

상기와 같이 서울문화홍보원에 자동이체를 신청합니다.

20    년    월    일

신청인:             (인 또는 서명)

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(03146) 서울특별시 종로구 율곡로 44-8, 3층

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